家族性高コレステロール血症
家族性高コレステロール血症｜大和西大寺駅の内科・循環器内科｜とうぎ内科・循環器内科クリニック
〒631-0821奈良県奈良市西大寺東町2丁目1‐51 西大寺スクエア4階3号室
0742-95-7300
〒631-0821奈良県奈良市西大寺東町2丁目1‐51 西大寺スクエア4階3号室
0742-95-7300
家族性高コレステロール血症
みなさんは家族性高コレステロール血症という病気の名前を聞いたことがあるでしょうか？ 実は日本人300人に１人くらいの比較的多い病気なのです。
高コレステロール血症が動脈硬化を悪化させるということについてはご存じの方も多いかもしれません。
普通の高コレステロール血症は生活習慣が影響する生活習慣病という範疇に入ります。
原因は生活習慣だけではなく、体質という部分も大きいです。体質は親からの遺伝という面も強いですが、これはイコール家族性高コレステロール血症ではありません。家族性高コレステロール血症は遺伝子の異常が原因となる病気です。
一般の高コレステロール血症は年齢と共に徐々に起こってきて30代くらいで悪玉コレステロール（LDLコレステロールと言います）が高いと言われ始め、50才くらい以降で動脈硬化による病気である心筋梗塞や脳梗塞が増えてくるという方が多いです。
しかし、家族性高コレステロール血症では悪玉コレステロール（LDL）の上昇が生まれたときから起こっています。
コレステロールは高い値が続くと動脈硬化を進展させます。それが長期間続くほど影響は強くなります。一説には累積のコレステロール値が動脈硬化による病気の発症と相関するという考えもあります。
「できれば薬を飲みたくないな」という皆さんの気持ちはよくわかります。内科医なので、薬での治療が基本となりますので薬を大切に思っています。だからいらない薬は使いたくないですし使いません。薬を使わずに何とかできるならその方が良いと思っています。ただ、必要な薬を飲まずに病気が悪くなるのはもったいないなと思います。
よくコレステロールが高い方に話しているのは、年齢を横軸、コレステロール値を縦軸にして悪玉コレステロール（LDL）値でグラフを書いたときに折れ線グラフになりますが、その折れ線グラフの下の面積が動脈硬化の起こりやすさに関係してくるということです。
もちろん体質や他のリスクファクター（高血圧、糖尿病、肥満、中性脂肪、喫煙、腎臓病、睡眠時無呼吸、尿酸、その他）の影響もありますが、LDLに関してのイメージはそのようになります。
つまり若い頃から悪玉コレステロール（LDL）が高いと累積のコレステロール値がすぐに上がるので、若くして動脈硬化が進んでしまう可能性が高いのです。
遺伝子異常の程度にもよりますが、家族性高コレステロール血症の方は生まれたときから著明高値なので、どんどん動脈硬化が進んでしまうのです。
家族性高コレステロール血症ではない通常の高コレステロール血症は心筋梗塞を起こしかけているという状態などを除けば急がない病気ではあります。というのも長い人生（本当に長ければですが）の中で1ヶ月早く下げようが1ヶ月遅れようが、グラフの下の面積はさほど変わらないからです。
でも家族性高コレステロール血症の場合はできるだけ早くの治療をお勧めしております。
幼少期からずっと著明高値が続いていてグラフの下の面積は発見時にすでにかなり大きいからです。中には心筋梗塞が目の前に迫っている人もいるでしょう。
家族性高コレステロール血症に関しては早く診断して早く治療することが望ましいのです。
しかも面積を極端に減らす必要があるので、極端に下げる必要があります。
通常の高コレステロール血症も、心筋梗塞をした人などの場合は正常値以下にすることがガイドラインで決められています。現時点で日本は70未満ですが、欧米では55未満を目指すガイドラインが出ています。
家族性高コレステロール血症の目標値も現時点では同様で、心筋梗塞などをした人は70未満です。しかし、通常の高コレステロール血症と違い、心筋梗塞などをしていない人でも100未満としっかり下げる必要があります。
悪玉コレステロール（LDL）は下げれば下げるほど良いことが判ってきていますので、その他の動脈硬化を進行させる病気をもっているか、動脈硬化がどのくらい進んでいるかで目標値よりもさらに下を目指すこともあります。
以前に比べ薬の種類が増えて特殊な薬を使えばLDLは30くらいまで下げることができますが、そこまで下がってもほとんどの人で悪影響は見られておらず、ガイドラインが求めるよりもさらに下げた方が良いだろうと考えています。
服薬に関して追加しますと、
通常の高コレステロール血症も含めて、コレステロールの薬を短期間だけ薬を飲んで満足するのは意味がありません。長い人生の中で数ヶ月だけ下げても心筋梗塞や脳梗塞のリスクの減少は誤差範囲です。薬にはかならず一定確率の副作用がありますが、抗癌剤など特殊な薬を除けば頻度は非常に少ないです。でももし起こるとしたら開始数ヶ月以内がほとんどです。
数ヶ月だけ飲んで止めるのは、副作用リスクは通常通りある上に効果がほとんどないという一番損な飲み方なのです。ですから当院ではしっかり納得して頂いてから処方を開始するように心がけています。
LDLは栄養指標でもあるので、栄養状態が悪くなれば下がります。そうなればLDLを下げる薬は不要になりますが、あまり嬉しい状態では無いですよね。
高度肥満の方が劇的に痩せるといった大きな体質の変化がなければ、薬は継続しなければならないことがほとんどです。
もう一つ当院でコレステロールの薬を使うときに心がけていることがあります。
実際の頻度はさほどないのですが、横紋筋融解症という副作用が出る人がいると知られています。そのため筋肉の症状については注意喚起しています。
筋肉の副作用がでるかもしれないと言われるとやはり気になるのが普通だと思います。
偶然そういったときに筋肉痛やぴりぴりという感覚などあると心配になるのが人情です。その時はお薬を一時的に止めてもよいとお話ししています。ただし、止めて2日以内くらいに受診して血液検査を受けてもらいます。本当にひどい副作用の前兆でしたら筋肉の数値が上がっているはずなのです。ただ、軽い状態だと数日で下がってしまって副作用だったかどうか判らなくなってしまいます。だから止めても良いが2日以内に受診してくださいとお願いしています。
初めてスタチン系という高コレステロール血症の薬を始める人には必ず上記の話をしています。そのため不安に思う方が多く出てしまいます。しかし、たいていの方は次に受診された時に、「心配したけど何も起こらなかった」ということがほとんどです。もちろん中には止めて採血を受けに来られる方もおられます。ほとんどの場合は筋肉の数値は上がっていません。そうすると安心されるのか、同じ薬を再開しても「その後は気になりません」と言われるかたがほとんどです。
ここまでするのはちょっとやりすぎなのかもしれません。実は本当に途中で止めなくてはいけないのは、全身筋肉痛というくらいひどいものや苦痛の強いものだけなのです。軽い筋肉痛くらいなら止めずに様子を見てもらうというやり方でも大丈夫なことが多いです。しかし、私は不安を抱えたままイヤイヤ飲んでいただくのは良くないと思うのです。
なぜこんな面倒な手順を踏むかというと、最初に使う薬が高コレステロール血症の治療の基本となるからです。この種類の薬（スタチン系と言います）が日本で発売されたのは1989年でしたが、しっかり効果が出る画期的な薬でした。その後さらに効果が良く副作用率が同程度の薬が開発されたので、私自身がこの最初の薬を選択することはほぼ無くなりましたが、全世界で動脈硬化による病気や死亡と大きく減らしたすごい薬なのです。
（このお薬に限らずたまに、「副作用があるから飲んではいけない」という言葉を見かけることがありますが、信用しないでください。10年くらい前にあったひどい例では、日本での発売量の多い順に危ないと書いてありました。それを見て薬を止めてしまう人、止めたいと言う人がたくさんでました。一定の副作用率はどの薬でもあるので、たくさん売れている良い薬ほど絶対数は多くなりますよね。しかも、飲んでいる人が多いので、気になってその媒体を買ったり見たり読んだりするひとが販売数の少ない薬より多いので効率的ですよね。ずるい手法です。しかも、薬を止めて寿命が短くなったり病気になったりしても、個人に関して因果関係の証明は困難なので、書いた人は責任を取ってくれないでしょう。）
通常新しい薬を作るときには本物の薬と偽物の薬を使ってみて、偽物に比べてちゃんと薬が効くか調べる試験が必要です。偽物の薬の時は効果のある薬は飲まないのが通常ですが、この系統の薬は非常によい薬のため本物の新薬を飲む人、偽物の薬を飲む人の両方にこのスタチンという系統のお薬を飲んでもらっておかないと試験ができない決まりになっています。
高コレステロール血症という危険な状態にあるひとに効果が証明されていない新薬だけ使ったり、効果が無い偽薬しか使わなかったりというのは倫理的ではないとされて、倫理委員会が試験を認めてくれないのです。スタチンという系統の薬を治療が必要な高コレステロール血症の人に使わないのは人倫にもとる、人の道に外れるというくらい大事な薬なのです。
ですから、副作用が出るならば使えないのは仕方ないですが、副作用かもしれないというだけで使えなくなるのは大きなデメリットなのです。
遺伝子異常による病気ということで遺伝子に関して少し解説します。
人にはたくさんの遺伝子があります。通常一つの遺伝子は細胞の中に２組あります。
片方だけ遺伝子が異常という状態をヘテロ接合体、両方ともおかしいという状態をホモ接合体と呼びます。
300人に１人の有病率の家族性高コレステロール血症はヘテロ接合体のほうです。ヘテロ接合体の人は遺伝子２組のうち１組が異常、１組が正常の人になります。
遺伝子二つともが異常となっているのがホモ接合体です。血中のコレステロールをコントロールできないので、ヘテロ接合体に比べさらに高いLDLコレステロールとなります。当然動脈硬化への悪影響も強く、ヘテロ接合体に比べて早期に動脈硬化による病気を発症します。
私自身は携わっていませんでしたが、私が所属していた大学病院では皮膚を少しとって細胞を培養し、そこから遺伝子を抽出して家族性高コレステロール血症の遺伝子診断をしていました。
以前はそのような診断方法でしたが、現在は遺伝子診断まですることはまれで、以下の診断基準で診断します。
（日本動脈硬化学会：成人家族性高コレステロール血症診療ガイドライン2022より一部抜粋して引用）
より重症なホモ接合体の診断については
「LDL代謝経路に関わる遺伝子の遺伝子解析、あるいはLDL受容体活性測定によってFHホモ接合体であると診断されるもの」
ですが、遺伝子検査をせずに状況からの推察でも診断して良いことになっています。
ホモ接合体は「空腹時定常状態の総コレステロール値が450 mg/dL（LDL コレステロール値が370mg/dL） 以上、あるいは小児期より皮膚黄色腫が存在するなど重度の高コレステロール血症の徴候が存在し、薬剤治療に抵抗するもの」（難病情報センター ホームページより引用し改変）とヘテロ接合体より重症になります。
ここからしばらくは専門的すぎるので読み飛ばしてよいのですが、家族性高コレステロール血症の原因遺伝子は一つではありません。
一番多い遺伝子異常は血中のLDLを細胞内に取り込むLDL受容体という蛋白質の遺伝子ですが、他にもこれを分解するか再利用するかを決めるPCSK9という遺伝子やLDLの中の蛋白でLDL受容体とくっついてLDLが肝臓に取り込まれるのを仲介するApo-Bの異常などが知られています。
そのうちのPCSK9は創薬にも利用されています。これがあるとLDL受容体が壊されるので、これをブロックすることでLDL受容体の再利用率が上がるようにする薬があります。
これを使うとLDLを30くらいまで下げることができます。ただし、全員に効くわけではありません。元々LDL受容体の機能が全くないとか全く作られないひとはPCSK9を阻害しても再利用するLDL受容体がない（もしくは極端に少ない）ので効かないです。
これを聞くと、遺伝に知識のあるひとはホモ接合体ではこの薬は効かないだろうと思うかもしれませんが、実は効く人もいます。
まず、遺伝子異常はあっても完全に機能が無いわけではなく機能低下型の遺伝子異常もあります。その場合はそれを壊されにくくすればLDLが下がります。
また、遺伝子診断でのホモ接合体の診断は遺伝子異常を特定しているので遺伝学的にもホモ接合体といってよいのですが、推定の診断の方は遺伝学的にはホモ接合体でないものも含まれます。二つの別々の遺伝子、例えば片方はLDL受容体の遺伝子異常、もう一つはPCSK9の遺伝子異常というものを一つずつ両親から受け取ったひとは遺伝学的にはダブルへテロ（ヘテロ接合体が二つ）となりますが、推定診断ではホモ接合体の範疇に入る可能性が高いです。その場合は健全なLDL受容体が残っていて、機能が亢進してしまっているPCSK9があるという状態なので、PCSK9の機能を抑えると健全なLDL受容体が長持ちするようになってLDLを下げる効果が十分出るのです。
ホモ接合体が実は正確にはホモ接合体ではないこともあり得るというのは少しややこしいですが、遺伝子診断というのは軽々しくするものではなく、なかなかできない病院が多いので実情に合わせた対応と言えるでしょう。遺伝子診断はただすれば良いというものではなく、遺伝カウンセリングができる体制で精神的なケアまでしっかりできる状態でしなくては片手落ちなのです。
当院では家族性高コレステロール血症の遺伝子診断まではできませんが、アキレス腱エコーなどでの診断や最重症者を除く方の治療などには対応しております。
また、ホモ接合体の疑いがあり治療がなかなか上手くいかない方は家族性高コレステロール血症の専門医への紹介も行えます。
高コレステロール血症の治療薬の選択肢は増えてきています。
治療の基本となる薬です。これ以降に出た薬はこの薬を使った状態での試験しかしていませんので、原則はこれをまず使用してそれでも効果が不十分の時に他の薬を使うということになっています。今はストロングスタチンという効果が強い薬が中心です。肝臓でのコレステロール合成阻害によりLDL受容体を増やして血中LDLを下げると言われています。
コレステロールは食事からも吸収されます。スタチンを使っていると肝臓の合成は減るのですが、腸からの吸収が増えてしまう人もいます。そういう人にスタチンと併用すると効果的です。
これは注射しかありません。LDL受容体を安定化させることで効果を発揮します。
非常に強力な薬ですがLDL受容体がないと効かないので完全機能欠失のホモ接合体のひとには効きません。
2025年に発売された新薬です。体の中の酵素で活性化されて働きます。その酵素が筋肉にはほとんどないので、理論的には筋肉の副作用がほとんど出ないだろうと考えられています。
他にホモ接合体に効果が期待できる内服薬、注射剤なども開発されていますが特殊な状況でのみ使用できるものなので省きます。
TOP